Приложение А
							                                   к Регламенту формирования
							                                   резерва управленческих кадров

Анкета кандидата в резерв
управленческих кадров ОГУ им. И.С. Тургенева	

Место
для
фотографии

1. Фамилия _______________________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________________________.
2. Изменение Ф.И.О.:_____________________________________________________________________ .
                               (если изменяли, то укажите их, а также когда и по какой причине)
3. Гражданство: __________________________________________________________________________ .
         (если изменяли, то укажите когда, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий___________________________________________________
                                                                                        (номер, серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________________________.
5. Дата рождения: 									
	число	месяц	год	

6. Место рождения: ________________________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и адрес фактического проживания): 
индекс_______________________
субъект РФ ______________________________________________________________________________ ,
район____________________________________________________________________________________ ,
населенный пункт  ________________________________________________________________________ ,
 (город, село, поселок и др.)
улица _____________________________________________ дом _______ корп.______ квартира _______ .
8. Иная контактная информация (телефоны; e-mail): _________________________________________________________________________________________ .
9. Семейное положение:	женат
(замужем)		холост
(не замужем)		
10. Наличие детей:	да		нет		

11. Состоит ли кто-либо из близких родственников/супруг в      трудовых отношениях с ОГУ им. И.С. Тургенева?	
да		
нет		

Если да, то укажите Ф.И.О., должность______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: ________________________________________________________________________ .

12.2. Языки народов Российской Федерации: _________________________________________________ .

12.3. Иностранные языки:
Язык	Степень владения	
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем	

				
				
13. Навыки работы с компьютером:
Вид
программного
обеспечения	Степень владения	Название конкретных
программных продуктов, 
с которыми приходилось работать	
	владею свободно	имею общее преставление	не владею		
Текстовые редакторы

Электронные таблицы

Правовые базы данных

Специальные программные продукты
					
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: 

_________________________________________________________________________________________ .

15. Сведения об образовании:
Формальные 
характеристики
полученного 
образования	Последовательность получения образования	
	I	II	III	

Даты начала и окончания обучения

	начало          окончание

_______        ________
 (месяц, год)               (месяц, год)
	начало        окончание

_______        ________
 (месяц, год)               (месяц, год)
	начало     окончание

_______      ______
 (месяц, год)          (месяц, год)
	
Уровень образования
(среднее профессиональное, высшее (уровень высшего образования), докторантура)	

Форма обучения
(очная, очно-заочная,  заочная)	
			
Полное наименование образовательной организации 
(с указанием адреса)	

			
Специальность          (направление           подготовки) 
по диплому

			
Профиль/ направленность/ специализация (при наличии)				
Квалификация по диплому
				
Тема выпускной квалификационной работы

			

При наличии:
Ученое звание ___________________________________________________________________________

Ученая степень __________________________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях)  ________________________________________________
 
Изобретения (сколько и в каких областях) ___________________________________________________	

16. Дополнительное профессиональное образование (ДПО): 
Формальные
характеристики
ДПО	Последовательность обучения	
	I	II	III	

Даты начала и окончания обучения	
начало          окончание
_________         ________                        (число, месяц, год)
	
начало          окончание
_________         _________
(число, месяц, год)
	
начало       окончание
_______      ________ (число, месяц, год)	

Вид ДПО
(повышение квалификации, профессиональная переподготовка)

Место получения ДПО

Название           программы

Вид документа о квалификации
(свидетельство, удостоверение и пр.)				

17. Участие в общественных организациях:__________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

18. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места Вашей работы в прошлом, начиная с первого места работы)

Даты приема на работу и увольнения с работы	Название организации-работодателя	Местонахождение организации-работодателя 	Название подразделения (факультет, кафедра, отдел и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных работников	Основные характеристики трудовой функции	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

19. Стаж работы, лет: 

общий		
управленческий		

20. Привлекались ли Вы к уголовной  ответственности?
 ________________________________________________________________________________________ .

21. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последний год?
_________________________________________________________________________________________.
22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы	
да		
нет		

23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений               (при наличии)
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.

24. Дополнительные  сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
25. Мне известно, что сообщение о себе недостоверных сведений может повлечь отказ в допуске к прохождению  конкурсного отбора для включения в резерв управленческих кадров ОГУ им. И.С. Тургенева. 

 «____»_____________ 20___ г.                                                                          Подпись _________________

Настоящим даю свое согласие ОГУ им. И.С. Тургенева (г. Орел, ул. Комсомольская, 95) на обработку моих персональных данных, указанных мною в данной анкете, для участия в конкурсном отборе для включения в резерв управленческих кадров ОГУ им. И.С. Тургенева.
             Предоставляю ОГУ им. И.С. Тургенева право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. ОГУ им. И.С. Тургенева вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения их в списки (реестры) и отчетные формы, использовать мои персональные данные в информационных системах.
              Настоящее согласие действует со дня его подписания на период прохождения конкурсного отбора для включения в резерв управленческих кадров ОГУ им. И.С. Тургенева, на срок нахождения в резерве, а также на срок хранения документов, представленных для участия в конкурсе (3 года). Настоящее согласие может быть мной отозвано письменным заявлением. 

«____»_____________ 20___ г.                                                                          Подпись _________________
                                                                                                                                                                                                         (подпись)         

С  Регламентом формирования резерва управленческих кадров ОГУ им. И.С. Тургенева, датой, временем и местом проведения конкурсного отбора  для включения в резерв управленческих кадров ОГУ им. И.С. Тургенева ознакомлен     _______________________         _______________________